18歳未満の方が接種当日に保護者の同伴なしで予防接種を受ける場合、保護者の同意書が必要です。

以下をご準備のうえ、当日お持ちください

• 保護者の同意書（事前に印刷、記入、署名済みのもの）
• 問診票（記入・署名済み）

　
なお、接種の可否は当日の医師の判断によりますので、あらかじめご了承ください。
詳しくは当院までお問い合わせください。